Inscription au cours 4021

Auto-école Daniel : Renens
Rue Neuve 7
1020 Renens (VD)

Samedi Dimanche Samedi Dimanche

23.06.2018 24.06.2018 30.06.2018 01.07.2018

09h20 - 11h30 09h30 - 11h30 09h30 - 11h30 09h30 - 11h30

Les champs en gras doivent obligatoirement être remplis.

Civilité Madame Monsieur

Nom

Prénom

Adresse
(Adresse de votre domicile légal)

Code postal

Ville

Date de naissance (jj.mm.aaaa)

N° de permis d'élève 0000.000.000, en haut à gauche du permis

Valable dès le (jj.mm.aaaa)

PID

Catégorie de permis A1 - Moto et Scooter (moins de 125cm³) A - Moto et Scooter (plus de 35KW) B - Voiture A1 - Moto et Scooter (moins de 50cm³) A limité - Moto et Scooter (moins de 25KW)

E-mail
(Vous y recevrez la confirmation de votre inscription)

Confirmation de l'e-mail

Portable

Téléphone

Conditions générales J'ai lu et j'accepte les conditions générales

Je désire recevoir ma facture par Mail (paiement par e-banking) Courrier postal (Frais supp. 3.-)

  Envoyer